GASTRITE E ULCERA PEPTICA

Con il termine gastrite si intende un processo infiammatorio della mucosa gastrica microscopicamente dimostrabile; pertanto rappresenta una diagnosi essenzialmente istologica.

La gastrite solitamente si instaura quando la mucosa, che riveste la superficie interna dello stomaco proteggendolo dall’azione degli acidi, viene lesionata, e i succhi digestivi riescono a danneggiare ed infiammare le pareti dello stomaco.

La protezione della mucosa gastrica avviene essenzialmente grazie a tre meccanismi:

-muco intrappolante i bicarbonati

-continuo turnover cellule epiteliali e tight-junctions

-flusso ematico nel microcircolo tissutale.

Il primo meccanismo della difesa della mucosa contro l’acido presente nello stomaco è la secrezione del bicarbonato e del gel mucoso. Le cellule epiteliali e le cellule mucose gastriche producono mucina e bicarbonati, i quali formano un gel mucoso a pH elevato in vicinanza della superficie epiteliale (in prossimità delle cellule epiteliali il valore del pH è pari a 7 anche quando nel lume il pH è pari a 2), Il muco gastrico, quindi,” intrappola” i bicarbornati e forma uno strato a pH neutro; questo strato laminare stabile di acqua svolge un’azione di lubrificazione della superficie e crea una barriera mucosa, che si oppone alla diffusione retrograda di H+ e pepsina, presenti nel lume. Il secondo meccanismo di difesa è costituito dal rapido turnover delle cellule epiteliali e dalle loro tight-junctions, cioè delle specifiche e strette giunzioni tra le cellule, le quali garantiscono l’impermeabilità dell’epitelio ed una barriera per la diffusione retrograda dell’acido. Il terzo meccanismo è rappresentato dall’abbondante vascolarizzazione della mucosa gastrica: l’acido, diffuso attraverso l’epitelio, viene efficacemente rimosso da un sistema tampone presente nel sangue circolante. La barriera gastrica così descritta normalmente impedisce all’acido presente nel lume di arrecare danni, ma in caso di compromissione della sua funzionalità si instaura un aumento della permeabilità epiteliale, retrodiffusione di H+ e la comparsa del danno.

In base al decorso clinico le gastriti possono essere suddivise in:

Gastriti acute: si tratta di processi infiammatori improvvisi (acuti) della mucosa, frequentemente transitori; l’infiammazione acuta può determinare emorragia della mucosa e necrosi superficiale. E’ più frequentemente causata da farmaci (ASA, FANS, cortisonici…) stress, ingestione di caustici (acidi o basi forti) abuso di alcol. Cause più rare sono infezioni batteriche o virali, allergie.

Gastriti croniche: si tratta di processi infiammatori della mucosa i quali si protraggono nel tempo (cronici) portando ad un’atrofia ghiandolare e metaplasia intestinale (cioè sostituzione di cellule dello stomaco con cellule dell’intestino). La causa più frequente è l’infezione da Helicobacter pylori; meno frequentemente la gastrite cronica è di natura chimica, causata da reflusso biliare, tossico per le cellule; molto più rara è la forma autoimmune: è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi anti cellule parietali gastriche e anti fattore intrinseco con ipo / acloridria e perdita di fattore intrinseco gastrico, con conseguente malassorbimento di vitamina B12 e l’instaurarsi di anemia megaloblastica, macrocitica ed ipercromica

L’identificazione dell’Helicobacter pylori nel 1982 ha contribuito in maniera significativa a chiarire l’etiopatogenesi e il trattamento di alcune patologie del tratto digestivo superiore, poichè ad oggi questo batterio è riconosciuto come agente eziologico di:

-gastrite cronica

-ulcera gastrica

-ulcera duodenale

Inoltre l’infezione è un importante fattore di rischio per patologia neoplastica gastrica (adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico MALT).

L’infezione da H. pylori è una delle infezioni più diffuse nella popolazione mondiale. La prevalenza dell’infezione è maggiore nelle popolazioni in via di sviluppo (circa 80% dei soggetti è infettato) associandosi essa a scarse condizioni socio-economiche, mentre nei paesi industrializzati la prevalenza di infezione è circa il 30-50%. Un altro fattore di rischio è l’età: infatti sembra che l’infezione venga acquisita durante l’infanzia e che nella maggior parte dei casi persista per tutta la vita. Le modalità di trasmissione dell’infezione sembrano essere per via fecale-orale o oro-orale. La re-infezione da H. pylori dopo la terapia eradicante è rara: soltanto l’1-2% dei soggetti eradicati si re-infetta, probabilmente anche a causa di una immunità acquisita conferita dalla precedente infezione.

Il batterio è microaerofilo, in grado di resistere all’ambiente acido e localizzarsi tra lo strato di muco e l’epitelio gastrico grazie alla sua attività ureasica, che idrolizza l’urea presente nel lume, con produzione di bicarbonati ed ammoniaca in grado di neutralizzare l’acidità. L’ammoniaca prodotta, inoltre, determina un’azione lesiva diretta sui tessuti. Altri importanti fattori, i quali facilitano la colonizzazione del batterio, sono delle proteine della parete chiamate adesine (BabA2) nonchè la motilità del batterio stesso, facilitata dalla forma a spirale e dalla presenza di flagelli polari. L’H.pylori produce inoltre una serie di enzimi lesivi, come lipasi, fosfolipasi, catalasi, superossido dismutasi e proteasi, in grado di modificare la barriera mucosa gastrica e quindi concorrere al danno esercitato dall’acido. Esistono poi dei ceppi batterici che producono delle citossine e che risultano più virulenti, a causa del maggior danno tissutale che provocano. Si tratta della citotossina vacuolizzante VacA e della citotossina Cag A.

Con il termine ulcera peptica si intende una lesione della mucosa del tratto alimentare che si estende oltre la muscolaris mucosae, coinvolgendo la sottomucosa e anche tessuti più in profondità, insorta in seguito ad esposizione ai succhi acido-peptici. Il 98% di queste ulcere si localizza a livello dello stomaco e del digiuno, con un rapporto di frequenza che è stomaco:duodeno = 4:1.

La parete dello stomaco è costituita da strati; dall’interno all’esterno troviamo:

– la mucosa, formata da una grande varietà di cellule: le cellule parietali che producono acido cloridrico, quelle mucipare a secrezione mucosa, quelle principali che secernono pepsinogeno e le cellule G che producono gastrina.

– muscolaris mucosae, un sottile strato muscolare che separa la mucosa dalla sottomucosa

– la sottomucosa, ricca di vasi sanguigni e linfatici

– lo strato muscolare, rappresentato da tre strati di fibre ( dall’interno verso l’esterno circolari, longitudinali ed oblique)

– lo strato sieroso del peritoneo viscerale

L’incidenza della malattia da ulcera peptica è diminuita progressivamente negli ultimi anni; tuttavia si stima che in occidente il 10% della popolazione sarà affetto da tale ulcera peptica durante la propria vita. Per quanto riguarda la distribuzione tra i generi si è notata una maggiore incidenza della malattia nel genere maschile, ed in particolare:

Ulcera duodenale – M:F=3:1

Ulcera gastrica – M:F=1,8:1

Oltre al già citato ruolo, svolto dall’infezione da H.pylori come causa di ulcera peptica, sono da ricordare:

– l’azione gastrolesiva per inibita sintesi di prostaglandine indotta dai FANS (l’inibizione della sintesi delle prostaglandine aumenta la secrezione di acido cloridrico e riduce la produzione di bicarbonato e mucina. La perdita di mucina degrada la barriera mucosa, facilitando l’ingresso dell’acido cloridrico che può così raggiungere l’epitelio e danneggiarlo);

– le ulcere da stress: sono lesioni ulcerate multiple, situate più frequentemente nello stomaco rispetto al duodeno. Risultano associate a condizioni di stress, come in corso di trauma grave, sepsi, interventi chirurgici, ustioni estese (ulcere di Curling), lesioni cerebrali traumatiche o malattia cerebrale (ulcere di Cushing).

La gastrite acuta può presentare una sintomatologia molto variabile a seconda della gravità. Nei casi più lievi può essere del tutto asintomatica; nel caso presenti sintomi questi possono essere:

– dolore addominale; viene tipicamente descritto come “bruciore” in sede epigastrica e nel quadrante superiore sinistro, con possibile irradiazione alla schiena. Usualmente il dolore è correlato ai pasti, comparendo 1-5 ore dopo il pasto.

– nausea e vomito;

– eruttazioni;

– ematemesi (emissione di sangue dalla bocca sotto forma di vomito)

– melena (emissione di feci picee per la presenza di sangue digerito)

– anemia ipocromica sideropenica (in relazione alla perdita ematica protratta)

La gastrite cronica si presenta spesso asintomatica, senza quindi alcun sintomo o segno specifico correlabile ad essa. Spesso la sintomatologia aspecifica segnalata è di tipo dispeptico: vago dolore nei quadranti addominali superiori, nausea, pesantezza post-prandiale, difficoltà digestive, meteorismo.

L’ulcera peptica si può presentare con un’ampia varietà di sintomi o, in un piccolo numero di casi (1-2%) essere asintomatica e silente, per poi manifestarsi con una complicanza acuta, più frequentemente un’emorragia . La maggior parte dei pazienti affetti da ulcera lamentano dolore epigastrico con irradiazione posteriore.

Classicamente vengono distinti due quadri clinici per l’ulcera peptica:

– l’ulcera gastrica, caratterizzata da un dolore epigastrico, che insorge precocemente durante il pasto o subito dopo il pasto;

– l’ulcera duodenale, caratterizzata da un dolore epigastrico di tipo urente, che insorge a distanza di due o tre ore dal pasto o durante la notte, e che viene alleviato dall’assunzione di cibo.

Tuttavia questi quadri sono riscontrabili solo in una parte dei pazienti affetti da ulcera peptica, poichè negli altri casi il dolore è meno caratterizzato e specifico, e si accompagna a sintomi dispeptici, come difficoltà digestiva, nausea associata o meno a vomito, senso di gonfiore post-prandiale, eruttazioni, pirosi epigastrica. E’ da ricordare inoltre, che l’ulcera peptica presenta cicatrizzazioni e recidive e questo rende ragione del fatto che la sintomatologia riportata potrà essere descritta come episodica ed intermittente con periodi di benessere e periodi di riacutizzazione.

Le complicanze dell?ulcera peptica sono:

– Emorragia; rappresenta la complicanza più frequente. Si manifesta in genere con ematemesi o melena. L’emorragia può essere tale da portare a shock ipovolemico, con grave compromissione generale. Quando è presente uno stillicidio cronico si può instaurare una anemia ipocromica sideropenica. Rischio di emorragia per ulcera gastrica: 25% circa. Rischio di emorragia per ulcera duodenale: 50% circa.

– Perforazione libera in cavità addominale; è una complicanza meno frequente ma molto grave, caratterizzata da violentissimo dolore (a coltellata) e dall’instaurarsi di peritonismo.

– Ostruzione; è la complicanza meno frequente ed è dovuta a stenosi o sub-stenosi pilorica, indotta dalla fibrosi cicatriziale da ulcera prepilorica o duodenale. Si manifesta con vomito post-prandiale, per difficoltà del bolo alimentare al passaggio nel tratto stenotico.

Il trattamento elettivo, in considerazione del quadro clinico del paziente, sarà medico, con prescrizione di:

– Antiacidi; per forme di gastrite lieve, neutralizzano gli acidi gastrici.

– Antistaminici anti-H2; aiutano a ridurre la quantità di acidi prodotta dallo stomaco.

– Inibitori della pompa protonica; riducono l’acidità, bloccando l’azione delle minuscole pompe all’interno delle cellule dello stomaco che secernono i succhi acidi. Nel caso si sia riscontrata un’infezione da Helicobacter pylori si utilizzeranno combinazioni di farmaci (antibiotici e inibitori di pompa) con precisi protocolli terapeutici.

In caso di fallimento della terapia medica o in caso di complicanze potrà essere posta indicazione a trattamento chirurgico che potrà prevedere:

– Scleroterapia in EGDS o sutura vaso sanguinante

– Gastroenteroanastomosi secondo Billroth I o Billroth II

– Vagotomia superselettiva: indicata per ulcere duodenali. Si basa sull’interruzione delle fibre vagali del fondo e della massa di cellule parietali, con il mantenimento delle fibre dell’antro e dell’intestino distale.

– Vagotomia con antrectomia: vagotomia tronculare + antrectomia. Ricostruzione secondo Billroth I o Billroth II.

Per prevenire la gastrite è necessario:

– Limitare l’assunzione di alcol. L’abuso di alcol è in grado irritare la mucosa gastrica.

– Non fumare. Il fumo ha una duplice azione lesiva, in quanto agisce sia aumentando l’acidità dello stomaco sia compromettendo la mucosa, che esercita un’azione protettiva.

– Consultare il medico per eventuali indicazioni su farmaci analgesici: i FANS, infatti, possono provocare o peggiorare l’infiammazione gastrica.

In generale, risulta utile mantenere un corretto stile di vita e quindi:

– Seguire una dieta corretta, con pasti regolari e non abbondanti, povera di alimenti fritti, grassi e piccanti. Limitare l’assunzione di caffè, cioccolato e bevande gasate.

– Assumere il pasto lentamente e masticare molto il cibo aiuta la digestione.

– Controllare lo stress, il quale esercita una funzione negativa sulla digestione, rallentandola ed aumentando la produzione di acidi gastrici.

– Mantenere il peso forma

– Esercitare regolare attività fisica, per aiutare a mantenere l’apparato digerente in buone condizioni.