MALATTIA DI ALZHEIMER

La malattia di Alzheimer è una patologia neurodegenerativa cronica e progressiva, caratterizzata da un decorso lento, determinata dalla degenerazione e distruzione delle cellule nervose. E’ associata ad un’atrofia cerebrale e ad un basso livello di neurotrasmettitori, come l’acetilcolina, coinvolti nella trasmissione di un impulso da una cellula all’altra nelle aree cerebrali connesse alla memoria e ad altre funzioni cognitive; la malattia di Alzheimer è, infatti, la forma più comune di demenza senile, contraddistinta da un’alterazione delle funzioni cognitive superiori come la memoria, il ragionamento, il linguaggio, e mette a rischio la capacità di parlare e pensare; la malattia può, inoltre, causare stati di confusione, cambiamenti d’umore e disorientamento temporo-spaziale, fino a pregiudicare la capacità di svolgere le normali attività quotidiane e perdere completamente l’autosufficienza.

La malattia di Alzheimer è caratterizzata microscopicamente da due lesioni tipiche: le placche senili (placche amiloidi) in sede extracellulare, costituite dall’accumulo del peptide ß-Amiloide (Aß) e gli ammassi neurofibrillari intracellulari di proteina tau iperfosforilata. La ß-Amiloide è un frammento derivato dal taglio della proteina transmembrana APP (Amyloid Precursor Protein) ad opera di ß-secretasi, dal quale si generano frammenti di Aß, aventi diversa lunghezza: Aß40 e Aß42; in particolare quest’ultimo tende ad accumularsi in fibrille amiloidi, evidenziabili come placche senili, in aree cerebrali come l’ippocampo, l’amigdala e la neocorteccia. L’altra lesione tipica della malattia di Alzheimer è rappresentata dagli ammassi neurofibrillari, presenti in sede intraneuronale e costituiti principalmente da proteina tau fosforilata. La proteina Tau fa parte di una famiglia di proteine che sostiene la struttura del neurone e regola il trasporto delle sostanze nutritive, interagendo con i microtubuli (MBPs). Le placche senili e gli ammassi neurofibrillari ostacolano il trafficking cellulare, portando ad errori di comunicazione tra i neuroni, compromettendo il flusso di sostanze nutritive e, infine, con l’evolvere della malattia, conducendo a una grave perdita neuronale. Nella malattia di Alzheimer, a livello macroscopico, è evidenziabile atrofia cerebrale, in particolare nelle strutture del lobo temporale mediale (tra le quali l’ippocampo, l’amigdala e la corteccia entorinale) un ingrandimento dei solchi parietali e un ingrossamento delle cavità ventricolari, secondario alla perdita di parenchima.

Una prima importante distinzione può essere fatta tra forme “sporadiche” e forme famigliari.

Le forme più frequenti (circa il 90-95%) sono sporadiche, cioè si manifestano in un solo individuo in famiglia e non presentano famigliarità. Nelle forme famigliari (5-10% circa) sono colpiti dalla malattia più membri della stessa famiglia. Esse sono causate da un gene alterato che si trasmette alle generazioni successive; spesso hanno un esordio precoce: prima dei 65 anni.

Le forme famigliari, in generale, sono trasmesse con modalità di tipo ‘autosomico dominante” : ciò significa che il 50% dei figli del genitore portatore della mutazione ha la possibilità di ereditarla e di manifestare i sintomi in età adulta. Ad oggi sono stati identificati alcuni geni che, se mutati, possono causare la malattia: il gene della proteina amiloide (APP), il gene della presenilina-1 (PSEN1) ed il gene presenilina-2 (PSEN2). Recentemente alcuni studi hanno posto molta attenzione su una proteina plasmatica, l’APOE, che è coinvolta nel trasporto del colesterolo e che si lega alla proteina amiloide. Questa proteina esiste in tre forme; quella codificata dall’allele 4 (E4) è più frequente nelle persone affette da Alzheimer. La presenza del genotipo E4 aumenterebbe di circa tre volte il rischio di sviluppare la malattia; al contrario il genotipo APOE2 avrebbe invece un ruolo protettivo nei confronti dell’Alzheimer.

La malattia di Alzheimer è caratterizzata da un andamento lento e progressivo, variabile da individuo ad individuo. Le manifestazioni sintomatologiche, con il progredire della malattia, sono sempre più gravi: la perdita di memoria è tale da indurre l’individuo a porre ripetutamente le stesse domande; i deficit cognitivi compromettono le capacità dell’individuo di seguire delle indicazioni, di orientarsi, di curare la propria persona nell’igiene e nella nutrizione, andando a compromettere significativamente la propria autonomia. La sintomatologia nella malattia di Alzheimer comprende:

Deficit mnesici: la perdita della memoria all’esordio della malattia si manifesta con lievi lacune per diventare progressivamente sempre più importante; il paziente è incapace di ricordare fatti recenti; per esempio, dimentica nomi, numeri di telefono, cosa ha mangiato, dove ha riposto un oggetto (amnesia anterograda).

Disorientamento temporale e spaziale: caratteristico è l’wandering cioè il vagare senza meta.

Deficit intellettivi: compromissione delle capacità di giudizio, ragionamento, risoluzione dei problemi.

Anomia: progressiva compromissione del linguaggio con difficoltà a “trovare la parola giusta” con frequenti pause, eloquio povero, frequenti frasi stereotipate.

Aprassia: difficoltà ad utilizzare correttamente gli oggetti e ad autogestire la propria quotidianità, come vestirsi, scrivere, utilizzare le chiavi.

Agnosia: difficoltà a riconoscere familiari ed amici, cibi o bevande.

Alessia e agrafia: incapacità di leggere e di scrivere.

Acalculia: incapacità di effettuare semplici operazioni matematiche.

Afasia: incapacità di comprendere il linguaggio parlato e incapacità di parlare. Disturbi comportamentali/cambiamenti del tono dell’umore (ansia, depressione, agitazione, paranoia, sospettosità, aggressività, apatia, inversione sonno-veglia, ecc.)

È fondamentale una diagnosi precoce; a tale proposito è fondamentale riconoscere i primi segni di decadimento cognitivo da riferire al proprio medico. Esistono dei “campanelli d’allarme” la cui identificazione, da parte del paziente e/o dei famigliari, risulta utile per il curante per poter identificare i primi segni di decadimento cognitivo; questi segnali sono stati pubblicati dall’American Alzheimer Association e sono:

1. Perdita di memoria tale da interferire con la capacita’ lavorativa e mandare in confusione.

2. Difficolta’ nel fare le cose di tutti i giorni: per esempio cucinare e poi dimenticarsi di averlo fatto e servito.

3. Difficoltà a trovare le parole giuste.

4. Difficoltà nel senso dell’orientamento, perdere la strada di casa.

5. Vestirsi in modo inadeguato: indumenti sovrapposti, uscire a fare la spesa in accapatoio.

6. Difficolta’ a riconoscere i numeri o a fare dei calcoli.

7. Riporre oggetti nei posti sbagliati o strani.

8. Cambiamenti improvvisi ed immotivati di umore.

9. Cambiamento del carattere: da tranquillo a sospettoso e irascibile.

10. Perdita progressiva di interessi e spirito di iniziativa.

Dopo aver raccolto l’anamnesi accurata dal paziente e dai famigliari, nel sospetto di malattia di Alzheimer il medico curante potrà indirizzare il paziente verso un centro specialistico UVA (unità di Valutazione Alzheimer) dove il paziente sarà sottoposto ad un percorso diagnostico-terapeutico, che comprende la raccolta dei segni clinici riscontrati e una valutazione delle funzioni cognitive utilizzando dei test riconosciuti a livello internazionale. Uno dei test più utilizzati è l’MMSE (Mini Mental State Examination). Il Mini Mental State Examination (MMSE), sviluppato da Folstein ed al. nel 1975, è un test largamente utilizzato a livello internazionale per lo screening generale del funzionamento cognitivo globale. E’ un test composto da 11 domande (items), inerenti ad una specifica funzione cognitiva; il test viene utilizzato sia per lo screening del decadimento cognitivo, sia per seguire un paziente nel tempo. -I primi due items verificano la capacità del paziente di orientamento nel tempo e nello spazio, mediante una serie di domande relative alla data del giorno e al luogo in cui viene effettuato il test. -Vengono poi indagati i due tipi di memoria: a breve termine, chiedendo al paziente di ripetere tre parole appena pronunciate dall’esaminatore; memoria intenzionale, richiedendo successivamente di ripetere le stesse parole pronunciate prima. -Si valuta la capacità di calcolo e attenzione chiedendo di eseguire una sottrazione in serie e di ripetere una parola al contrario, lettera dopo lettera. -La capacità di denominazione viene studiata mostrando al paziente degli oggetti e chiedendo di denominarli; per valutare la capacità di ripetere del paziente gli si chiede di ripetere una frase appena ascoltata. -La comprensione del linguaggio viene indagata facendo eseguire al paziente un ordine, sia su comando orale che scritto. -La capacità di scrivere una frase di senso compiuto è indagata invitando il paziente a scrivere una frase di senso compiuto. -L’abilità prassico costruttiva si valuta invitando il paziente a copiare un disegno composto da due pentagoni, che si intersecano in due lati consecutivi formando un quadrilatero.

Il punteggio totale, dato dalla somma dei punteggi che il paziente ha ottenuto per ciascun item, può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (nessun deficit cognitivo). Il punteggio soglia è 23-24; la maggior parte delle persone anziane non dementi ottiene punteggi raramente inferiori a 24. Le indagini di laboratorio prescritte potranno comprendere: emocromo, elettroliti, glicemia, funzionalità renale ed epatica, vitamina B12 e folati. Eventuali: sierologia per la lue, test genetici (mutazioni APP e preseniline, genotipizzazione APOE), marcatori biologici liquorali (Abeta, proteina tau e fosfo-tau). Le indagini strumentali potranno comprendere l’RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) o indagini più specifiche di neuroimaging funzionale, come la tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) e la tomografia ad emissione di positroni (PET).

E’ importante “mantenere in forma” il cervello; a tale proposito l’Alzheimer’s Association (importante associazione degli USA) suggerisce alcune regole:

– prevenire costantemente malattie cardiache, diabete, ipertensione e ictus (fattori che possono aumentare il rischio di Alzheimer);

– tenere nella normalità peso, glicemia e colesterolo;

– assumere una dieta povera di grassi e ricca di antiossidanti. A tale proposito sembra che le verdure e i frutti di colore scuro (ricchi di antiossidanti protettivi, responsabili del loro colore acceso) possano essere un aiuto per il mantenimento dell’efficacia cognitiva; tra le prime ci sono la rucola, il cavolo nero, i ravanelli, i cavolini di Bruxelles, il cavolo cinese, la rapa, la melanzana, il peperone, gli spinaci e la cipolla. Per quanto riguarda la frutta: mirtilli, lamponi, ciliegie, more, prugne, uva, arance e fragole.

– Svolgere attività fisica, come camminare per 30 minuti al giorno: aumenta l’ossigenazione al cervello.

– Mantenere il cervello attivo e impegnato aumenta la sua vitalità, quindi è importante leggere, scrivere, giocare, imparare cose nuove, fare cruciverba.

– Avere rapporti sociali che occupino il tempo libero, con attività che richiedono sforzo fisico e mentale: socializzare, conversare, fare volontariato, frequentare un circolo, ritornare sui banchi di scuola. –

 Evitare i traumi: usare il casco se si va in bicicletta e diminuire i rischi per le cadute.

– Non fumare, non usare droghe e limitare il consumo di alcolici.